Osoby zainteresowane otworzeniem na rachunku bankowym Fundacji subkonta w celu zbierania funduszy na rzecz osoby przewlekle chorej winny:

• pobrać „Wniosek o otwarcie subkonta dla osoby fizycznej”
  
  Wnioskodawcą o otwarcie subkonta może być:
• pacjent
• prawni opiekunowie pacjenta (w przypadku osoby niepełnoletniej lub całkowicie ubezwłasnowolnionej)

Hasło subkonta musi być unikatowe. W tym celu należy uzgodnić je telefonicznie z biurem Fundacji

Dysponentami zebranych środków mogą być:

• pacjent
• prawni opiekunowie pacjenta
• inny członek rodziny

Wskazane jest, aby było dwóch dysponentów subkonta
W przypadku dysponentów we wniosku należy wpisać:

• imię i nazwisko
• numer dowodu osobistego
• aktualny adres zamieszkania, który jest też adresem do wysyłania korespondencji

W przypadku różnych adresów zamieszkania i do korespondencji prosimy o podanie obu.

• numery telefonów kontaktowych do godziny 15.00
• adres e-mailowy

We wniosku w polu „Opinia lekarza prowadzącego” – lekarz prowadzący pacjenta winien wskazać powód konieczności zbierania pieniędzy (kosztowne leki, zabiegi rehabilitacyjne nierefundowane przez NFZ, konieczność przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, inne wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją chorego)
Dysponenci subkonta składają swoje podpisy pod oświadczeniem o zapoznaniu się i przyjęciu warunków otwierania i funkcjonowania subkont oraz wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.


Wniosek w formie papierowej należy złożyć w siedzibie Fundacji lub przesłać na adres:
Dolnośląska Fundacja Rozwoju Ochrony Zdrowia
50-420 Wrocław, ul. Traugutta 112 bud. E
Do wniosku należy dołączyć kserokopie następujących dokumentów:

• orzeczenie o niepełnosprawności,
• wypisy ze szpitali lub inną dokumentację wskazującą na dotychczasowy przebieg leczenia,
• zaświadczenie od lekarza o konieczności stosowania specjalnej diety,
• zaświadczenie od lekarza o konieczności zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, pomocy edukacyjnych, itp.
• w przypadku leczenia poza granicami kraju – dokładną nazwę i adres szpitala, kliniki i ewentualny kosztorys takiego leczenia.
• oświadczenie o osiąganych dochodach w roku podatkowym poprzedzającym otwarcie subkonta.
   
  
  Dysponenci subkonta po złożeniu wniosku w biurze Fundacji otrzymują pismo stwierdzające fakt otworzenia subkonta wraz z numerem rachunku bankowego, na który darczyńcy mogą wpłacać darowizny Nr 45 1240 1994 1111 0000 2495 6839

Ważne:
Zamieszczenia apelu o pomoc w mediach traktowane jest jako zbiórka publiczna i należy wówczas podawać konto dla zbiórek publicznych Nr 79 1240 1994 1111 0010 1861 8795

Jeśli chcesz otworzyć subkonto - pobierz wniosek